Ονοματεπώνυμο / Name

Διεύθυνση/ Address

Ηλεκτρονική Διεύθυνση/ e-mail address

Αριθμός Τηλεφώνου/ Tel no.

Αριθμός Fax/ Fax no.

Τίτλος Προϊόντος/ Product name.

Κόστος προϊόντος/ Product Price

Αριθμός Πιστωτικής Κάρτας/ Credit Card no.

Είδος πιστωτικής (MasterCard, VISA κτλ.)

Ημερομηνία Λήξης Κάρτας/ Date expired